15.11.2013 23:45

Проведена 200-ая операция на желудочно-кишечном тракте лошади!

 

slepaya_kishkaВ ветеринарной клинике КСК «Новый Век»  в этом месяце проведена двухсотая операция на желудочно-кишечном тракте лошади.

Как неоднократно уже говорилось, в нашей клинике с 2008 года первые в России начали проводить полосные операции у лошадей с тяжёлыми странгуляционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

В этот юбилейный раз, у лошади был диагностирован заворот и перемещение большой ободочной кишки на правую сторону. Было проведено экстренное оперативное вмешательство: декомпрессия и возвращение кишки в физиологическое положение.  kolikiПоскольку животное поступило в клинику своевременно, эндотоксемический шок не успел развиться. Лошадь хорошо перенесла операцию и реабилитационный период занял всего 7 дней, сейчас лошадь находится на своей конюшне в Подмосковье. Эта лошадь одна из  выживших после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте, которые проводились в ветеринарной клинике КСК  « Новый Век» в последние 5 лет. Процент выживаемости по статистике нашей клиники порядка  82 %, т.е. 164 лошади выжили из 200 прооперированных. В том числе и несколько лошадей с резекцией более 10 метров тонкого отдела кишечника. Шанс на полное восстановление и возвращение лошади в спорт после операции  на желудочно-кишечном тракте  составляет 70 %.

 

Очевидным фактом в мировой и нашей практике является, что процент выживаемости и возврат лошади к прежнему уровню спортивной нагрузки после операции на желудочно-кишечном тракте  напрямую зависит от промежутка времени начала колик до проведения оперативного вмешательства. Почему так важно сократить этот промежуток, вы узнаете из приведенного ниже описания заболеваний лошадей с симтомокомплексом колик.

 

Что это колики и чем они характеризуются ?koliki_2

Колики не являются самостоятельным заболеванием, это симптомокомплекс различных заболеваний брюшной полости, которые наблюдаются у животного в какой-то период времени. У лошадей  в первую очередь (более 99 %) колики  вызываются различными патологическими и функциональными изменениями в желудке, кишечнике и брыжейке. Колики по причине заболевания почек или мочевого пузыря (мочевые колики) и печени (печеночные колики) вследствие очень низкой вероятности возникновения, практически  отсутствуют у лошадей.

Существует около 77 различных  заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые приводят к симптомокомплексу колик у лошадей. Главная характеристика при коликах лошадей – постоянные, острые, периодические или хронические признаки боли. Боль является важнейшим сигналом о повреждении ткани и развитии патологического процесса. Симптом боли во время колик зависит от причины заболевания, длительности его течения, а также породы и темперамента лошади.

Заболевания кишки, которые сопровождают колики, характеризуются илеусом. Илеус - обозначает симптом, характеризующийся нарушением или прекращением прохождения содержимого по кишечному каналу, вследствие обтурации, давления, ущемления  или нарушения его двигательной функции. В зависимости от того, повреждены ли кровеносные сосуды, различают следующие формы илеуса:

1.Обструктивный - обтурационный илеус (obturatio — закупорка). Характеризуется сужением или полным закрытием просвета кишечника при различных механических препятствиях (каловые массы, опухоли, инородные тела, рубцовые стенозы, паразиты), которые при этом не оказывают сильного воздействия на кровеносные сосуды стенки кишечника. Эта форма илеуса лечится консервативными методами.koliki_3

2.Странгуляционный илеус (strangulatio - удушение). Характеризуется сужением или полным закрытием просвета кишечника, при этом дополнительно происходит сдавливание кровеносных сосудов стенки кишечника и прекращение кровоснабжения. Эту форму илеуса возможно лечить только оперативным путём.

3.Паралитический илеус (paralytic- поражённый параличом). Характеризуется динамической кишечной непроходимостью, нарушением или прекращением перистальтики в результате снижения тонуса миоцитов кишечной стенки.

4.Спастический илеус (spasmos – спазм). Характеризуется кишечной непроходимости  части стенки кишечника, без нарушения кровообращения. При этом происходит длительное непроизвольное сокращение мышц вследствие повышения тонуса миоцитов Эта форма илеуса лечится консервативными методами.

5.Ишемический илеус. Характеризуется частичным некрозом (ишемией) стенки кишечника. Развивается в результате внезапной закупорке магистральных сосудов, местного сосудистого тромбоза или эмболии. Сопровождает тромбоэмболические колики, как следствие в большинстве случаев паразитарных заболеваний (стронгилез). Эту форму илеуса возможно лечить только оперативным путём.koliki_4

6.Адгезивный илеус - спаечная кишечная непроходимость. Характеризуется сдавливанием кишечника  за счёт образования спаек между стенками кишечника или брыжейкой. Эту форму илеуса возможно лечить только оперативным путём.

Одна из главных характеристик желудочно-кишечных заболевания у лошадей - это развитие эндотоксического шока. Практически все заболевания кишечника вызывают  изменение состава и количественных соотношений его микрофлоры (дисбактериоз), снижение рН кишечного содержимого и гибель большого числа бактерий. После вымирания  грамотрицательных бактерий, в кишечнике происходит высвобождение эндотоксинов из клеточных стенок бактерий. Выброс эндотоксинов зависит от вида кишечного заболевания. Наибольшая концентрация эндотоксинов в крови лошадей наблюдается при завороте толстой кишки, грыже сальникового отверстия  и мезентериальной липоме.

Эндотоксин по химическому составу – это липополисахарид,  который легко проникает в поврежденную слизистую оболочку кишечника и всасывается в кровяное русло. Всасываемые эндотоксины в организме лошади связываются со специфичными рецепторами  CD14 на эндотелиальных клетках  кровеносных сосудов, дендритных клетках, моноцитах и макрофагах. Через CD14 рецепторы эндотоксины дальше соединяются с толл-подобным рецепторами (TLR2, TLR4) и  митоген-активируемыми киназами. Это вызывает каскадную реакцию  синтеза и выделения многочисленных провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин 1 и 6), а также и других медиатора воспаления. Фактор некроза опухоли и другие цитокины на клеточных мембранах вызывают активацию системы комплемента, активацию синтеза белков острой фазы, образование свободных радикалов и активацию процесса превращения арахидоновой кислоты в циклооксигеназу и липоксигеназу, из которых образуются продукты воспаления (простагландин, тромбоксан, простациклин).  Все это вместе приводит к появлению симптомов эндотоксического шока с выраженными изменениями в крови, кровеносных сосудах и межклеточном пространстве. Эндотоксины на клетках эндотелия сосудов ингибируют синтез азот-моноксид-синтеазы, ответственной за биосинтез моноксида азота (NO). Моноксид азота, участвует в регуляции систем внутри- и межклеточной сигнализации и отвечает за расслабление гладких мышц сосудов и их расширение (вазодилятацию). Он дополнительно предотвращает агрегацию тромбоцитов и адгезию нейрофилов к эндотелию и участвует в различных процессах в нервной, репродуктивной и иммунной системах.

Эндотоксин вызывает увеличение проницаемости сосудистой стенки, выход плазмы крови, части белков и электролитов из кровяного русла. Повышается вязкость крови. Эритроциты становятся сферичными, хрупкими и легко агглютинируют. Уменьшение капиллярной перфузии и повышенная проницаемость  стенок сосудов приводит к усиленной коагуляции крови (что связано с активацией фактора Хаггеймана), тромбоцитопении, фибринолизису, уменьшению концентрации антитромбина 3 и появлению геморрагического диатеза. Все вместе приводит к петехиальным или экхимозным кровоизлияниям, что дает картину диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), как одного из главных симптомов тяжелого эндотоксического шока.koliki_5 Дополнительно,  наблюдается  дисфункция системы фиксированных макрофагов. Эндотоксин посредством своих медиаторов вызывает сильную вазоконстрикцию артериальных сосудов и  легочную гипертензию. На капиллярном уровне эндотоксины вызывают сильную дилатацию прекапиллярного русла, открытие артерио-венозных сфинктеров, венозный стаз, особенно выраженный внутри копыта,  который может привести к развитию ламинита лошадей. Далее наступает клеточная гипоксия и уменьшение капиллярной перфузии в жизненно важных органах. Расширение капиллярных сосудов приводит к снижению объема циркулирующей крови (гиповолемия) и уменьшению диастолического наполнения сердца венозной кровью. В результате наступает системная гипотония и снижение минутного сердечного выброса, что приводит к учащению сердечных сокращений (тахикардии). Дополнительно наблюдаются подавление тканевого дыхания и прогрессирование бронхо-обструктивного респираторного дистресс–синдрома.

Эндотоксин на межклеточном уровне вызывает ухудшение снабжения клеток жизненно важными веществами, что связано со снижением капиллярного кровотока. Происходит гипоксия и гиперкапния на клеточном и кровном уровнях. Дефицит кислорода приводит к инактивации клеточных ферментов. Увеличивается продукция аденозинтрифосфата, активируется гликолиз, увеличивается синтез молочной кислоты, что приводит к клеточному ацидозу и азотемии. Метаболический ацидоз вызывает повреждение натриево-калиевого насоса клеточных мембран. Калий выходит из клетки, что приводит к гиперкалемии, переходящей в гипокалемию, вследствие активного выведения калия через кишку. Обычно у таких лошадей бывают отёки, темные слизистые оболочки, обильной пот, слабый периферический пульс, уменьшение перистальтических звуков, ступор. В крови дополнительно повышается активность клеточных ферментов: креатин киназы, лактат дегидрогеназы, аспартат аминотрансферазы, гама-глутамил трансферазы, сорбитол дегидрогеназы, щелочной фосфатазы и трипсина .

Все эти механизмы при эндотоксическом шоке вызывают гибель многочисленных клеток и острую полиорганную недостаточность и могут быстро привести к смерти лошади при отсутствии адекватного лечения. koliki_6

 

Почему  возникают колики у лошадей ?

В сравнении с другими животными или человеком, лошади в большей степени страдают от заболеваний желудочно-кишечного тракта (колики). Существует множество специфических и неспецифических, известных и неизвестных причин, вызывающих заболевания желудочно-кишечного тракта у лошадей .

1. Анатомическое расположение и строение органов брюшной полости у лошадей, отличное от других видов животных, способствует более частому возникновению у них заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Лошади имеют меньшие размеры желудка по отношению к длине кишки, длинную лабильную (подвижную) брыжейку и узкие переходы между различными отделами кишечника.

2. Врождённые и приобретенные патологические структуры брюшной полости при определённых условиях могут вызвать заболевания органов желудочно-кишечного тракта Так, при разрыве брюшных связок или брыжейки лошади часто происходит ущемление тонкого кишечника (связочные и брыжеечные грыжи). Ножки липомы на брыжейке могут вызвать запутывание кишок. Врождённое расширение подвздошной кишки может привести к закупорке этой части кишечника.

3. Кишечные паразитарные инвазии – очень частая причина колик у лошадей. Как пример - Оводы из рода Gastrophilus вызывают воспаление слизистой оболочки желудка. Инвазия нематодами- Parasсaris equorum способна вызвать закупорку тощей кишки. У лошади инвазия паразитами Anaplacephala perfoliata может вызвать инвагинацию кишечника. Паразитарная инвазия, малым и большими стронгилидами может привести к нарушению кровообращения кишечника, локальным воспалениям, нарушению моторики и повреждению стенки кишечника. Как последствие повреждения кишок, развиваются тромбоэмболические колики и колит.

4. Климатические и погодные факторы (резкая перемена температуры, влажности, давления) влияют на лабильность вегетативной нервной системы, что может привести к спастическим коликам у лошади. Лошади чаще страдают от колик в весну и осень по сравнению с зимой и жарким летом.

5. Стресс (сильная нагрузка, транспортный стресс, смена окружающей обстановки) имеет большое значение в возникновении заболеваний желудочно-кишечного тракта лошадей. При влиянии стрессовых факторов снижается тонус парасимпитической нервной системы и нарушается моторика кишечника. Стрессовый синдром сильно ослабляет защитные и репаративные возможности, что приводит часто к развитию воспаления и язв на слизистой оболочке желудка.

6. Ограничение движения лошади (постоянное пребывание в деннике), нерегулярное или кратковременное пребывание лошадей на пастбище, отрицательно влияет на моторику кишке и приводит часто к развитию  закупорки или перемещению кишок.

7.Ошибки в кормлении лошадей очень часто приводят к различным заболеваниям кишечника, как пример:

- Обильное кормление углеводистыми высокоэнергетическими кармами (избыток зерна, комбикорма, отруби или других концентратов в рационе)  - повышенный риск развития  расширения желудка, колит и тимпании  кишок.

- Обильное кормление  молодой, влажной увядшей травой, может вызвать метеоризм, смещение и заворот кишок.

- Длительное кормление трудно перевариваемым кормом (солома и сеном низкого качества) приводит к закупорке ободочной и слепой кишок.

- Отсутствие доступа к пресной воде часто приводит к закупорке ободочной и слепой кишок.

- Резкая смена рациона и нарушение режима кормления - повышенный риск смещения, ущемления и заворот кишок.

- Быстрое поедание корма, болезни ротовой полости и зубов могут привести к недостаточному пережёвыванию, что в последствие приводит к закупорке кишок.

- Кормление непосредственно после физических нагрузок - повышенный риск спазм и энтералгии кишок.

 

Как помочь лошади с коликам?koliki_7

По причине высокого процента смертности, желудочно-кишечные болезни у лошадей с синдромом колик, являются чрезвычайным положением не только для животного и его владельца, а также для ветеринарного врача, который принимает и исследует заболевшее животное. Первое врачебное обследование лошади с синдромом колик часто производиться не в стационаре, а в конюшне. Главнейшей задачей ветеринарного специалиста при первичной диагностике является распознание опасной ситуации, и определение, имеет ли он дело с незначительными (медикаментозными) коликами или с серьезными странгуляционными заболеваниями кишок, которые требуют немедленного, срочного направления в клинику и возможного хирургического лечения. Хорошо известно, что прогноз лошади с синдромом колик, ухудшается с течением времени. Правильный диагноз заболевания с  синдромом колик, должен быть поставлен быстро, так как фактор времени играет важнейшую роль в эффективности терапии этого заболевания. Часто опоздание с началом оперативной терапии на несколько часов значительно снижает, шансы на благоприятный исход. Поэтому ветврач обязан быстро госпитализировать животное в клиническое учреждение, особенно при стронгуляционном заболевании кишок.

Во время исследования  лошади с синдромом колик нельзя вводить сильнодействующие анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания.  Частая ошибка неопытных ветеринарных врачей при исследовании лошади с коликам - введение сильных обезболивающих препаратов (например флуниксин, фенилбутазон), без точного определения причины колик. Эти анальгетические препараты на несколько часов заглушают или уменьшают симптомы колик, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Поэтому ветврачи ни в коем случае не должны  затягивать со временем постановки диагноза и не начинать лечение, не зная причины колик !!!

Для правильного определения причины заболевания у лошади с синдромом колик, нужно иметь определенные знания о патофизиологических процессах при коликах, необходимый опыт и возможности быстрого элементарного лабораторного исследования. Основные и необходимые методы, которые применяются при диагностике колик  это:  клиническое исследование, зондирование желудка,  ректальное и ультразвуковое исследование.

К сожалению, многие заболевания желудочно-кишечного тракта лошади не поддаются консервативным методам лечения (т.е. применение капельниц физиологического раствора, слабительных препаратов,  введение спазмолитика и анальгетика), поэтому  остается единственная возможность сохранить жизнь лошади – проведение экстренного оперативного вмешательства.

При каких кишечных заболеваниях необходимо оперативное вмешательство ?koliki_8

Заворот нисходящей части двенадцатиперстной кишки

Заворот с образованием узла на тонком кишечнике

Заворот тонкой кишки с участием ножки липомы

Дивертикул Мецкелова

Ущемление кишки в сальниковом отверстии

Ущемление кишки, вызванное спайками

Ущемление кишки на желудочно-селезёночной связке

Ущемление кишки на желудочно - почечной связке

Ущемление кишки на связке семяпровода

Ущемление кишки на почечной -  двенадцатиперстной связке

Ущемление кишки на моточной связке

Ущемление кишки  на брыжейке тощей кишки

Ущемление кишки на брыжейке двенадцатиперстно-тощей кишки

Ущемление кишки на брыжейке   подвздошной кишки

Ущемление кишки на брыжейке  нисходящей ободочной кишки

Ущемление кишки на брыжейки семяпровода

Ущемление кишки на брыжейки грыжи маточной брыжейки

Ущемление кишки на брыжейки большой ободочной кишки

Ущемление кишки в  большом сальнике

Паховая грыжа

Диафрагмальная грыжа

Пупочная грыжа

Перинеально  - промежностная грыжа

Брюшная (вентральная) грыжа

Заворот восходящей ободочной кишки

Перемещение восходящей ободочной кишки в спленоренальном отверстии,

Перемещение восходящей ободочной кишки на правую сторону

Медиальное перемещение восходящей ободочной кишки

Сгибание восходящей ободочной кишки

Заворот и загибание нисходящей  ободочной кишки

Инвагинация кишечника

 

Показания,  когда лошадь с коликами должна быть отправлена в клиникуkoliki_9

Существуют иногда очень неприятные ситуации для ветеринарного врача и владельца лошади, когда ветеринарной врач берет на себя ответственность по лечению в условиях конюшни лошади с тяжелыми коликам и, после неудачного лечения, отправляет с опозданием в клинику, когда уже даже операция не решает проблему, потому что наступили сильные осложнения по причине быстро развивающегося эндотоксического шока, Лошадь умирает, а можно ведь было  помочь этом животному.

Поэтому один из важных моментов в лечении колик лошади – принятие своевременного решения для отправления животного в клинику и возможном оперативном лечении. По данным  многолетнего опыта и исследований, решение проведения операции при коликах лошадей принимается, когда присутствует хотя бы один или несколько следующих признаков:

 

1.Сильные приступы колик - главное показание для проведения хирургического лечения лошади. Общепринято мнение, что количные боли, не снимаемые однократным применением анальгина и но-шпы, указывают на тяжелый патологический процесс в кишечнике и в этом случае лошади должны быть немедленно отправлены в клинику. Многократное введение анальгетиков и спазмолитиков может привести к запоздалой диагностике и развитию тяжёлого формы эндотоксемического шока. И как  уже озвучено - применение нестероидных противовоспалительных препарата (флуниксин меглумин, фенилбутазон) и седативных препаратов (ксилазин, детомидин) маскирует течение и тяжесть болезни и приводит к несвоевременному направлению лошади на хирургическое лечение.

2. Выраженные отклонения при ректальном исследовании - например, если при ректальном исследовании можно пальпировать тонкий кишечник (который в норме не пальпируется), нужно срочно отправлять лошадь в клинику. Почти все проблемы с тонким кишечником решаются, к сожалению, только оперативным путем. Решение для проведения операции принимается,  если ректально пальпируются опухоли и инвагинации кишечника.

3. Выраженные отклонения при ультразвуковом исследовании брюшной полости -  если  визуализируется наполненный газом или жидкостью тонкий кишечник, отёк кишечной стенки, жидкость в брюшной полости, инвагинации и опухоли кишечника.

4.  Желудочный рефлюкс - если при зондировании желудка получают большое количество содержимого щелочной реакции, это уверенный признак странгуляционного илеуса тонкого кишечника.

5. Сильное отклонение от нормы клинических и лабораторных параметров -  например, повышение частоты сердечных сокращений и дыхания, повышение гематокрита и метаболический ацидоз  - указывают на развитие эндотоксического шока у лошади.koliki_10

6. Получение мутной жидкости при пункции брюшной полости, в которой обнаруживают повышенное содержание белков, лейкоцитов, эритроцитов и молочный кислоты.

 

Факторы, влияющие на исход  операций при коликах у лошадей

1. Длительность заболевания:

Самый главный фактор, определяющий успех при проведении оперативного лечения заболеваний с симтомокомплексом колик – это время, которые проходит с момента заболевания до начала хирургического лечения, т.е. одна из главных причин неблагоприятного исхода операций при коликах – промедление в несколько часов с отправкой животного в клинику. Почти все заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются резорбцией эндотоксинов в кровь, что приводит к быстрому развитию эндотоксического шока. Это особенно выражено при ущемлении и завороте кишки , когда из-за нарушенного кровообращения в кишечной стенке, быстро происходит её ишемия и некроз (менее чем за 3-5 часов после начала заболевания).

В среднем, каждый час промедления с началом хирургического лечения при  ущемлении и завороте кишки уменьшает шансы на выживание на 5-10 %. Таким образом,. если оперативное вмешательство при этим заболевании проводится в первые часы после возникновения количных симптомов, процент выживаемости достигает 95 %. Задержка с хирургическим лечением не только уменьшает шансы лошади выжить, но также многократно увеличивает стоимость лечения  из-за интенсивной послеоперационной терапии и различных осложнениях, которые часто встречаются при несвоевременном хирургическом вмешательстве и развитии эндотоксического шока.koliki_11

Все это говорит о важности правильно поставленного диагноза и своевременном направлении лошади на стационарное лечение.

 

2. Причины заболевания:

В целом лошади с заболеваниями толстого кишечника имеют более благоприятный прогноз при проведении хирургического лечения. Самый низкий процент выживаемости после операций имеют лошади с заворотом  восходящей ободочной кишки и лошади с ущемлением тощей кишки в сальниковом отверстии (из-за высокой концентрации эндотоксинов).

3. Проведения наркоза во время операции;

4. Хирургического оборудования, знания и опыта хирургов;

5. Послеоперационный уход.koliki_14koliki_13koliki_12